В страховые медицинские организации в 2021 году уже обратилось рекордное число пациентов

За первое полугодие 2021 года по программам ОМС в страховые медицинские организации обратилось столько же пациентов, сколько за три квартала 2020 года — более трёх миллионов. И дело даже не в ковиде.

Доля обращений, связанных с COVID-19, безусловно выросла: в июне они увеличилась в три раза по сравнению с маем и продолжила расти в июле. Однако 82,5% проблем застрахованных не касались COVID-19.

Большинство вопросов, с которыми россияне обращаются в страховые компании, по-прежнему относятся к вопросам получения и действия полиса ОМС. При этом растёт количество обращений и жалоб по поводу доступности и качества медицинской помощи. За полгода страховщики отреагировали более чем на шестьсот тысяч подобных обращений. Более пятидесяти тысяч обращений потребовали проведение экспертизы по первичной медицинской документации.

87% обращений по вопросам доступности и качества медпомощи относятся к проблемам, с которыми сталкиваются пациенты амбулаторного звена, 11,7% проблем возникают в стационаре, и только 1,3% приходится на скорую помощь. Однако в девяти регионах доля обращений на доступность и качество скорой медпомощи составляет более двадцати процентов. Это Карачаево-Черкесия, Дагестан, Ингушетия, Чечня, Забайкальский и Приморский края, Кемеровская, Самарская и Тульская области.

По результатам медицинских экспертиз, несоблюдение порядков оказания, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций составляют более трёх четвертей всех нарушений, выявляемых экспертами страховых компаний. На втором месте – нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков её ожидания: 17% или более ста тысяч случаев. Выявлены и такие нарушения, как незаконное взимание денежных средств за медицинскую помощь, которая предусмотрена по ОМС, отказ в оказании медицинской помощи и преждевременное прекращение медицинских мероприятий.

С января 2021 года вопросы доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в федеральных медицинских организациях, перешли в компетенцию Федерального фонда ОМС, однако обращения по-прежнему продолжают поступать в страховые компании. Более трети из них (36% из более 7 тыс. обращений, поступивших в СМО) касаются доступности медицинской помощи, в том числе невыдачи направлений на госпитализацию. Эти жалобы частично рассматриваются страховщиками в рамках сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи. Остальные обращения страховщики обязаны перенаправлять для рассмотрения по компетенции в ФОМС.

*по данным Всероссийского союза страховщиков.